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障害年金における初診日の正しい意味をご存じですか?

聴診器と書類

こんにちは。障害年金の受給を応援している社会保険労務士の小川早苗です。このサイトでは障害年金の受給に関する様々な情報をお伝えしています。

今回は、障害年金の申請において非常に重要と言われている初診日のお話です。いつが初診日なのかの判断を間違いやすいケースもあるので、初診日の定義と具体例でしっかりと確認しておきましょう。

初診日の定義

障害年金における「初診日」とは、障害の原因となった傷病(病気やケガ)について、初めて医師または歯科医師の診療を受けた日です。

 

初診日の重要性

障害年金の支給を受けるには、「初診日」「保険料納付」「障害程度」という3つの受給要件を満たす必要があります。この3つの受給要件のすべてにおいて、初診日が関係してきます。

初診日」要件は、文字どおり初診日における年齢や加入制度をみます。これにより受給できる障害年金の種類が決まります。初診日によっては、障害厚生年金がもらえたり、逆にもらえなくなったりします。

保険料納付」要件においては、初診日の前日における納付状況をみます。初診日がずれれば納付状況も変わり、場合によっては要件を満たせずに障害年金が受給できなくなることもあります。

障害程度」要件は、初診日を基準とした一定期間後(障害認定日)の状態をみます。また、障害厚生年金の額は障害認定日までの期間で計算をするので、間接的に初診日が障害厚生年金の額に関係することにもなります。

このように、初診日によって障害年金の受給における様々なことが変わってくるので、初診日がいつなのかを確定することはとても重要です。

チェックリスト障害年金で満たすべき3つの受給要件とは

 

初診日の具体例

初診日の判断については、以下のようなケースが例示されています。

転院した場合

  • 初めて医師等の診療を受けた
  • 同一の傷病について転院をした場合は、一番初めに医師等の診療を受けた

「医師等」とは、医師または歯科医師を指します。

整骨院鍼灸院などの受診は、医師や歯科医師による診療ではないので、初診日には該当しません

また、健康診断を受けた日も、原則は初診日には該当しません。ただし、初めて治療目的で受診した日の証明がとれず、医学的見地からただちに治療が必要と認められる健診結果である場合は、健診日を証明する資料(人間ドックの結果など)を添えて申立てることにより、例外として、健診日を初診日と認めることができるとされています。

 

傷病名が現在と異なる場合

  • 傷病名が確定しておらず、対象傷病と異なる傷病名であっても、同一傷病と判断される場合は、(当初に診断されていた)他の傷病名の初診日が対象傷病の初診日

医師等の診療を受けていれば、以下のような場合であっても、初めて医師等の診療を受けた日が初診日になります。

  • 診療を受けたが、その傷病に関する診療科や専門医による診療ではなかたっため、専門医を紹介された
  • 初診の段階では傷病名が確定せず、のちに確定した
  • 初診と転院先で、診断名が異なる
  • 初診での診断名は誤診で、のちに正しい傷病名が分かった

例えば、食欲不振の症状があって、最初に内科を受診し、胃腸炎と診断されて服薬治療をしたが効果がなく、精神科の紹介を受けて受診したところ、うつ病と診断された、という場合は、最初の内科の受診日が初診日になります。精神科の受診日やうつ病の診断を受けた日が初診日なのではありません。

 

じん肺・先天性疾患の場合

  • じん肺症じん肺結核については、初めてじん肺と診断された日
  • 先天性心疾患網膜色素変性症などは、具体的な症状が出現し、初めて診察を受けた日
  • 先天性股関節脱臼は、完全脱臼したまま生育した場合は出生日が初診日、青年期以降になって変形性股関節症が発症した場合は、発症後に初めて診療を受けた日。

傷病名が「先天性」となっていても、出生日が初診日とは限らないことに注意しましょう。

 

知的障害の場合

  • 先天性の知的障害(精神遅滞)は出生日

知的障害の場合、受診や療育手帳の有無にかかわらず、出生日が初診日になります。この場合、受診状況等証明書(初診日を証明するための書類)の取得は不要です。

MEMO
幼少期は知的障害であることが分からず、成人してからの受診で初めて知的障害があることが分かった場合も、出生日が初診日になります。

 

知的障害を伴わない発達障害の場合は、原則どおり、初めて医師等の診察を受けた日が初診日です。受診状況等証明書の取得も必要です。

知的障害と発達障害を併発している場合は、知的障害単独の取扱いと同じく、出生日が初診日になります。ただし、知的障害の程度がごく軽度(知的障害単独では3級にも該当しない程度)の場合は、発達障害単独の取扱いと同じく、発達障害について初めて医師等の診察を受けた日が初診日です。

社労士 小川

発達障害で請求する場合は、事前に、知的障害を伴っているかどうかを医師に確認しておきましょう。

 

治癒後に再発した場合

  • 過去の傷病が治癒し、同一の傷病で再度発症(再発)した場合は、再発し医師等の診療を受けた

治癒したのちに同一傷病が再発した場合は、過去の傷病と再発傷病は別の傷病とされます。

治癒したと認められない場合は、傷病が継続しているものとして取り扱います。例えば、何らかの理由で長期間受診しておらず、再び受診を受けた場合、受診していない期間が治癒していたとはいえない場合は、傷病は継続しているものとされます。

同一傷病が再発した場合の初診日

 

社会的治癒について

障害年金における治癒には、① 医学的な治癒 ② 社会的な治癒 の2つがあります。社会的治癒については下の記事で詳しく解説しています。

社会的治癒障害年金の初診日をリセット?社会的治癒が認められる条件とは

 

相当因果関係のある傷病がある場合

  • 障害の原因となった傷病の前に、相当因果関係があると認められる傷病を発症しているときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日

相当因果関係があると認められる傷病については、前後の傷病は同一傷病として取り扱います。相当因果関係については下の記事で詳しく解説しています。

診断書障害年金の初診日はどこまでさかのぼるべき?相当因果関係の考え方について

 

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