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両方はもらえない?傷病手当金と障害年金を受給するときに気をつけること

計算機を持つ女性

こんにちは。障害年金の受給を応援している社会保険労務士の小川早苗です。このサイトでは障害年金の受給に関する様々な情報をお伝えしています。

今回は、傷病手当金と障害年金のお話です。

働いていた人が病気やケガによって働けなくなったときに受給できるものとして「傷病手当金」と「障害年金」があります。どちらも就労による収入が得られずに困っているときに受給できるものなので、経済的にとても助かります。しかし、この2つを同時に受給する際には知っておくべきことがあります。

傷病手当金とは

傷病手当金とは、健康保険の被保険者が、業務外で生じた病気やケガによって働くことができない状態になったときに、給与の約2/3に相当する額を通算で最長で1年6か月間もらうことができる給付金制度です。

ここでいう健康保険とは、協会けんぽ(全国健康保険協会)、各企業で組織された健康保険組合、公務員や私立学校教職員が加入する共済組合を指します。傷病手当金を受給するにはこれらの被保険者である必要があります。

普段これらの健康保険を使って医療機関を受診している人であっても、被扶養者(被保険者に扶養されている人)は支給の対象外です。

自営業者などが加入する国民健康保険も支給の対象外です。

業務上で生じた病気やケガの場合は労災(労働者災害補償保険)の方からの支給があるため、この場合も支給の対象外です。

傷病手当金の主な条件
  • 業務外の事由による病気やケガの療養中のための休業であること
  • 3日間連続して仕事ができず、4日目以降も仕事ができない状態であること
  • 療養の期間中に給与の支払いを受けていないこと
  • 療養の開始時および支給の開始時に健康保険の被保険者であること


参考
病気やケガで会社を休んだとき協会けんぽ

 

障害年金とは

障害年金とは、病気やケガによって日常生活や仕事に制限を受けている状態の人が受給できる年金制度です。(年金ではなく一時金の場合もあります。)

病気やケガのために初めて医療機関を受診した日を初診日といいますが、初診日に国民年金に加入していた人は障害基礎年金を、厚生年金保険に加入していた人は障害厚生年金と障害基礎年金(3級は障害厚生年金のみ)を受給することができます。

原則として、初診日から1年6か月を経過した日以降から受給することができます。

障害年金の主な条件
  • 障害の程度が障害認定基準に該当していること
  • 初診日の前日の段階で、初診日までの過去1年間に保険料の未納がないこと
  • 上記に該当しない場合は、初診日の前日の段階で、初診日までの全加入期間のうち2/3以上の期間の保険料を納付または免除になっていること


参考
病気やケガで障害が残ったとき日本年金機構

 

傷病手当金と障害年金の違い

病気やケガが原因で何らかの影響を受けているときに受給できるものという点で似ている両制度ですが、異なる点がいくつかあります。主な相違点は下の表のとおりです。

傷病手当金 障害年金
支給開始の時期 休業してから最短で4日目以降 原則として初診日から1年6か月を経過した日以降
支給期間 通算で1年6か月間のみ 基準に該当している期間ずっと
病状・症状 本来の仕事ができない状態 基準に該当している状態
支給額 標準報酬月額の3分の2 等級・制度・生計維持者の人数などによって異なる

 

支給開始の時期

傷病手当金は、仕事ができなくなって休業してから最短で4日目から支給が開始します。

障害年金は、原則として、最短でも初診日から1年6か月が経過しないともらい始めることができません。(その前に治った場合など、例外もあります。)

支給期間

傷病手当金の支給期間は、最長で通算1年6か月間です。支給期間が通算で1年6か月に達すると、病気やケガが治っていなくても支給は終了となります。

MEMO

令和4年1月1日より、支給を開始した日から通算して1年6ヵ月に変わりました。ただし、支給を開始した日が令和2年7月1日以前の場合は、今までどおり支給を開始した日から暦日で最長1年6ヵ月までの期間になります。

障害年金は、障害認定基準という基準に該当している限り支給を受け続けることができます。ただし、基準に該当しているかどうかを確認するために数年おきに更新手続きをする必要があります。(症状が永久固定したとされる場合は更新不要です。)

病状・症状

傷病手当金は、「仕事ができない状態」である必要があります。仕事ができない状態の例示として、本来の仕事ができない状態であれば、それよりも軽い副業や内職ならできるという場合でも支給の対象とされています。

障害年金は、症状や部位ごとに示された「障害認定基準」があり、この基準に該当するような障害の状態であることが必要です。

支給額

傷病手当金は、【日額】×【4日目以降の休業した日数】の額が支給されます。

日額は、休業を始めるまでの直近1年間に納付していた健康保険料に応じた額になり、症状の重症度などは関係ありません。

具体的には、【日額】=[支給を開始する月以前の直近12か月間の標準報酬月額の平均額]× 1/30 ×  2/3 です。(直近の被保険者期間が12か月に満たない場合は別の計算式によります。)

例えば、直近12か月間の標準報酬月額がずっと20万円だった場合は、1日当たりの支給額(日額)は 20万円 × 1/30 × 2/3 = 4,444円 となります。

障害年金は、初診日に加入していた制度(厚生年金保険・国民年金)・障害の重症度(等級)・生計維持者(子や配偶者)の人数・障害の程度を定めるべき日までに納付していた厚生年金保険料額(報酬額)など、様々な要素によって【年額】が決まり、これを2か月分ずつに分割して支給されます。詳しくは以下の記事をご参照ください。

計算する女性障害年金はいくらもらえる?障害年金の額の計算方法と受給額の例

 

傷病手当金と障害年金は併給調整される

社会保険や社会保障の制度には、何かを受給したときに、他の支給額が減額されたり支給停止になったりする併給調整の仕組みがあります。

例えば、60歳以上の人が働きながら老齢年金を受給するときは、仕事で得た報酬に比例して老齢年金の額が減額されることがあります。(これを在職老齢年金といいます。この仕組みが高齢者の就労意欲を抑制しているという批判もあります。)

実は、傷病手当金と障害年金も併給調整される組み合わせの一つです。

傷病手当金も障害年金も、病気やケガが原因で仕事ができないときに支給されますが、原因となった「病気やケガ」が同一の場合は、同時期に傷病手当金と障害年金の両方を全額受給することはできないことになっています。

併給調整の方法

では、傷病手当金と障害年金を同時に受給する場合、どのように調整されるのでしょうか。

具体的には、障害年金の方が優先的に支給され、傷病手当金の方は差額がある場合のみ差額だけが支給されることになります。

一般的には、傷病手当金の方を先に受給するケースが多いです。このケースの場合の流れは以下のようになります。

傷病手当金のあとに障害年金を受給するとき
  1. まずは傷病手当金が通常どおり全額支給される
  2. 後から障害年金の受給が決定して支給が始まると、重複期間についても障害年金全額支給される
  3. このままでは重複部分が生じてしまうため、健康保険の方から「障害年金と重複して支給した部分の傷病手当金を返還してください。」という連絡がくる

なお、返還が必要なのは、重複期間のうちの障害年金相当分のみです。

「傷病手当金の日額」と、「障害厚生年金の額(同一の支給事由に基づいて障害基礎年金の支給も受けることができるときは、障害厚生年金と障害基礎年金との合計額)の360分の1の額」とを比較し、傷病手当金の日額の方が高い場合は、差額分は傷病手当金から支給されます。この差額部分の支給については返還する必要はありません。

例えば、傷病手当金の日額が5,000円、障害厚生年金と障害基礎年金の合計の年額が108万円(この360分の1は3,000円になる)というケースで考えてみましょう。

傷病手当金は、5,000円のうち障害年金相当額である3,000円が支給停止となります。残り(差額分)の2,000円は停止されずに傷病手当金として支給されます。そして障害年金(日額換算で3,000円)は通常どおり支給されます。

 

傷病手当金と障害年金の併給調整

 

障害手当金(一時金)の場合の併給調整の方法

障害厚生年金ではなく障害手当金(一時金)の場合は、調整方法が少し異なります。

障害手当金(一時金)を受給することとなった日から、「その日以後の傷病手当金の日額の合計額」が障害手当金(一時金)の額に達するまでの間、傷病手当金は支給停止となります。

例えば、傷病手当金の日額が5,000円、障害手当金(一時金)の額が100万円というケースで考えてみましょう。

日額5,000円の傷病手当金の200日分は 5,000円×200日=100万円 となります。したがって、傷病手当金は、障害手当金(一時金)の受給権が発生した日から起算して200日分が支給停止となり、201日目以降の分から支給が再開します。

 

併給調整されないケースもある

傷病手当金と障害年金は併給調整されると述べましたが、中には調整されない(それぞれが満額支給される)ケースもあります。

まず、傷病手当金と障害年金の支給事由が異なる(異なる傷病を理由として支給されている)場合は調整されず、それぞれが全額支給されます。

例えば、手足のケガを理由として傷病手当金を受給している人が、ケガとは全く関係のない病気を理由として障害年金を受給できるようになった場合、それぞれの支給事由が異なるので、傷病手当金と障害年金は調整されずそれぞれが全額支給されます。

また、障害年金が障害基礎年金だけの支給の場合(障害厚生年金が支給されない場合)も調整されません。

傷病手当金と障害年金の両方が満額支給されるケース
  • 支給事由が異なる場合
  • 障害年金が「障害基礎年金だけ」の場合

 

傷病手当金を受給中の人はいつから障害年金を考えればよいか

傷病手当金の支給期間は最長で1年6か月間です。病気やケガが治っていなくても、期間が満了した時点で傷病手当金の支給は終了してしまいます。そこで、期間満了後の経済的支援として障害年金を考え始める方もいるでしょう。

この場合、いつ位から障害年金の準備を始めればよいでしょうか。

傷病手当金と障害年金の支給期間が重複すると、重複分については傷病手当金の額が調整されるため、それぞれの有効期間を最大限に活用するために期間が重複しないように障害年金の請求書を出す、という考え方もあります。

しかし、障害年金は請求をすればすぐに支給が開始されるわけではなく、障害年金を請求後、だいたい3か月くらいしてから受給が決定して、その1か月後くらいに初回分が入金される、という流れをたどるケースが多いです。支給開始月(事後重症請求なら請求の翌月)にさかのぼって支給されるものの、実際の障害年金の入金は、請求してから4~5か月後になる計算になります。

また、障害年金を請求するには、医師に診断書を作成してもらったり自分で申立書を書いたりなどの準備が必要です。この準備に最低でも1~2か月はかかります。

傷病手当金と障害年金について、2つの入金の空白期間を避けたい(さかのぼって支給された重複分はあとで返還する)場合は、傷病手当金の支給期間が満了する半年~4か月くらい前から準備を始める方がよいでしょう。

入金の空白期間があってもよい(返還の手間を省きたい)という場合でも、請求のための準備期間を考えると2か月くらい前から準備に取りかかった方が安心です。

障害年金の準備開始時期
  • 入金の空白期間を避けたい(重複分の返還作業があってもよい)→傷病手当金の支給期間が満了する半年~4か月くらい前から準備スタート
  • 入金の空白期間があってもよい(返還作業を避けたい)→傷病手当金の支給期間が満了する2か月くらい前から準備スタート

障害年金の請求手続きについて、何から始めればよいかは以下の記事で紹介しています。

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