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障害年金の等級判定の仕組みを知っておこう

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こんにちは。障害年金の受給を応援している社会保険労務士の小川早苗です。このサイトでは障害年金に関する様々な情報をお伝えしています。

今回は、障害年金における等級判定の仕組みについて解説します。

障害年金は一種類だけではなく、障害基礎年金には1級~2級、障害厚生年金には1級~3級という複数の等級があります。等級によって障害年金の額が異なりますし、そもそも等級に該当しなければ障害年金を受給することができません。

では、障害年金における等級はどのような基準をもとに決定されるのでしょうか。

障害年金は障害等級に該当する程度のときに支給される

障害年金は、どのようなときに支給されるのでしょうか。基本的な考え方は「国民年金法」と「厚生年金保険法」で下のように定められています。

障害基礎年金は、疾病にかかり、又は負傷し、かつ、その疾病又は負傷及びこれらに起因する疾病について初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日において次の各号のいずれかに該当した者が、当該初診日から起算して一年六月を経過した日において、その傷病により次項に規定する障害等級に該当する程度の障害の状態にあるときに、その者に支給する。(国民年金法第30条)

障害厚生年金は、疾病にかかり、又は負傷し、その疾病又は負傷及びこれらに起因する疾病につき初めて医師又は歯科医師の診療を受けた日において被保険者であつた者が、当該初診日から起算して一年六月を経過した日において、その傷病により次項に規定する障害等級に該当する程度の障害の状態にある場合に、その障害の程度に応じて、その者に支給する。(厚生年金法第47条)

すなわち、障害年金は「障害等級に該当する程度の障害の状態」にあるときに支給されます。

 

障害等級に該当する程度とは

では、障害等級に該当する程度とは、具体的にはどのような状態をいうのでしょうか。

障害等級は、障害の程度に応じて重度のものから一級及び二級(厚生年金保険では一級、二級及び三級)とし、各級の障害の状態は、政令で定める。(国民年金法第30条・厚生年金法第47条)

すなわち、各等級の障害の状態は政令で定めることになっています。

その政令が「国民年金法施行令」と「厚生年金保険法施行令」です。

具体的には、上の2つの施行令の中で別表という形で記載されている「国民年金法施行令 別表」「厚生年金保険法施行令 別表第1」「厚生年金保険法施行令 別表第2」において各等級ごとの障害の状態が定められています。

国年令別表・厚年令別表第1・厚年令別表第2

 

より具体的な基準が障害認定基準

「国民年金法施行令 別表」「厚生年金保険法施行令 別表第1」「厚生年金保険法施行令 別表第2」には、一部の障害に関しては具体的な数値が掲載されています。しかし、それ以外の障害については漠然とした表現となっており、この表の内容だけではどのような障害の状態が障害等級に該当するのかはっきりしません。

例えば、「日常生活の用を弁ずることを不能ならしめる程度」といわれても、どのような状態なら日常生活を送れないと判断されるのか、人によって様々に解釈できてしまいます。

そこで、より具体的な基準として、厚生労働省から「国民年金・厚生年金保険 障害認定基準」という通知が出されています。

すなわち、障害等級は「障害認定基準」をもとに認定され、この障害認定基準に該当する状態のときに障害年金が支給されることになります。

参考 国民年金・厚生年金保険 障害認定基準日本年金機構

 

なお、精神の障害についてはこの障害認定基準のほかに「精神の障害に係る等級判定ガイドライン」も用意されています。詳細は以下の記事で解説しています。

つくし精神の障害年金で外せない等級判定ガイドラインとは

 

障害等級は誰がどのように判定するのか

では、障害等級に該当しているかどうかを、誰が、どのようにして判定しているのでしょうか。

まず、「誰が判定するのか」についてですが、これは障害認定を担当している認定医がまず認定をし、その認定内容をもとに保険者(実務的には日本年金機構)が最終的に決定することになっています。

認定医が誰なのかは公表されていませんが、全国で約260名の認定医がいらっしゃるようです。

日本年金機構の報告書には、「障害認定医の医学的な総合判断を特に要する事例については複数の認定医が認定に関与する仕組み令和元年7月末から導入し、さらに「複数の認定医で意見が異なる事案については適正な障害認定を確保するため障害認定審査委員会を設置して毎月開催する仕組み」を令和2年1月から整えたとの記述があります。

(引用:令和元年度業務実績報告書(日本年金機構)34~35ページ)

これを裏返せば、通常のケースは1人の認定医が認定を行っているということになります。また、複数の認定医で認定を行うと異なる等級判定になる場合がありうることを示しています。

なお、以前は、障害基礎年金に関しては各地域の認定医が認定していたために地域による格差が問題視されたこともありましたが、現在は、すべて東京にある障害年金センターで取りまとめることになったため、地域格差は解消されています。

次に、「どのように判定するのか」についてです。

「障害認定基準」をもとに判定することは上で述べたとおりです。では、障害認定基準と「何」とを照らし合わせて判定するのでしょうか。

障害年金を申請する際には、「診断書」と「病歴・就労状況等申立書」を提出します。

基本的には、診断書」と「病歴・就労状況等申立書」の両方の記載内容によって総合的に判定するとされています。

ここで注目して頂きたいのが「記載内容によって」判定するという部分です。すなわち、書類審査のみで等級判定がなされるのです。認定医の診察を受けたり、保険者と面接をしたり、などということは一切ありません。

なお、どうしても主観的な(客観的ではない)内容になりがちな「病歴・就労状況等申立書」よりも、第三者であり専門家でもある医師が作成した「診断書」のほうが信憑性が高いものと扱われるのはやむを得ないことといえます。

どのくらいの割合で影響力に差があるのかは不明ですが、「病歴・就労状況等申立書」よりも診断書」のほうがより大きな影響力があることは確かでしょう。

もちろん、「病歴・就労状況等申立書」が無意味という訳ではありません。審査資料の一つとして正しく取り扱われます。ただし、「診断書」の内容と乖離がある場合は、「診断書」の内容の方に軍配が上がりやすくなります。「病歴・就労状況等申立書」を作成する場合は「診断書」と内容が合っていることを確認しましょう。

 

障害認定基準の構成

障害認定基準は、昭和の時代から存在しますが、医学的知見の変化等に基づいて何回か改正が行われており、最新の障害認定基準は、令和4年1月1日に改正されたものです。

障害認定基準は、全部で100ページをを超えるものになっていますが、その構成は以下のとおりです。

第1 一般的事項

初診日、障害認定日、傷病が治った状態などの用語の定義が記載されています。

第2 障害認定に当たっての基本的事項

障害の程度の基本的な状態認定の時期の定義認定の方法の基本的な事項が記載されています。

第3 障害認定に当たっての基準

第1章には、障害の部位や疾患別の具体的な基準が記載されています。下に示す19の区分に分類されています。

  1. 眼の障害
  2. 聴覚の障害
  3. 鼻腔機能の障害
  4. 平衡機能の障害
  5. そしゃく・嚥下機能の障害
  6. 音声または言語機能の障害
  7. 肢体の障害
  8. 精神の障害
  9. 神経系統の障害
  10. 呼吸器疾患による障害
  11. 心疾患による障害
  12. 腎疾患による障害
  13. 肝疾患による障害
  14. 血液・造血器疾患による障害
  15. 代謝疾患による障害
  16. 悪性新生物による障害
  17. 高血圧症による障害
  18. その他の疾患による障害
  19. 重複障害

第2章には、2つ以上の障害がある場合の認定方法が記載されています。

障害別の認定基準

障害別の認定基準を見やすくまとめたページの一覧です。以下から各ページを開いてご覧ください。

 

障害認定基準(PDF)

障害認定基準(令和4年1月1日改正版)のPDF文書は以下からダウンロードすることができます。

全体版

国民年金・厚生年金保険 障害認定基準(全体版)

分割版

第1 一般的事項

第2 障害認定に当たっての基本的事項

第3 障害認定に当たっての基準
第1章 障害等級認定基準
第1節 眼の障害

第2節 聴覚の障害

第3節 鼻腔機能の障害

第4節 平衡機能の障害

第5節 そしゃく・嚥下機能の障害

第6節 音声または言語機能の障害

第7節 肢体の障害
第1 上肢の障害
第2 下肢の障害
第3 体幹・脊柱の機能の障害
第4 肢体の機能の障害
(参考)肢体の障害関係の測定方法

第8節 精神の障害

第9節 神経系統の障害

第10節 呼吸器疾患による障害
(参考)「喘息予防・管理ガイドライン2009(JGL2009)」より抜粋

第11節 心疾患による障害

第12節 腎疾患による障害

第13節 肝疾患による障害

第14節 血液・造血器疾患による障害

第15節 代謝疾患による障害

第16節 悪性新生物による障害

第17節 高血圧症による障害

第18節 その他の疾患による障害

第19節 重複障害

第2章 併合等認定基準

(参考)国民年金法施行令別表 厚生年金保険法施行令別表第1及び第2